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ACCADEMIA OLIMPICA - VICENZA
12° PREMIO BIENNALE
“ACCADEMIA OLIMPICA” 2009
Al Presidente
dell’ACCADEMIA OLIMPICA
Largo Goethe, 3
36100 VICENZA
La/il sottoscritta/o ________________________________________________________________________
nata/o a ________________________________________ il _____________________________________
residente a _____________________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________Tel. ___________________________________
indirizzo al quale trasmettere ogni comunicazione ______________________________________________
chiede di partecipare al 12° Premio Biennale ACCADEMIA OLIMPICA 2009, nella categoria _____________
con la tesi di laurea (vecchio ordinamento/ specialistica) _________________________________________
sul tema _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
discussa il ________________________ nella Facoltà di ________________________________________
dell’Università di ________________________________________ con votazione ____________________
Allega alla presente:
- n. 3 copie della tesi di laurea
- certificato di laurea
Chiede che, a conclusione del concorso, due copie del lavoro siano restituite SI NO
Autorizza la consultazione delle copie lasciate in deposito SI NO
(barrare le caselle che interessano)
Data _______________________________________
Firma ______________________________________