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ACCADEMIA OLIMPICA - VICENZA
12° PREMIO BIENNALE
Al Presidente
dell’ACCADEMIA OLIMPICA
Largo Goethe, 3
36100 VICENZA
La/il sottoscritta/o ____________________________________________________________________________________
nata/o a _________________________________________ il _________________________________________________
residente a __________________________________________________________________________________________
Codice fiscale ____________________________________ Tel.________________________________________________
indirizzo al quale trasmettere ogni comunicazione ___________________________________________________________
chiede di partecipare al 12° Premio Biennale HOC OPUS 2010
con la tesi di laurea (vecchio ordinamento/specialistica) ______________________________________________________
sul tema ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
discussa il _______________________ nella Facoltà di ______________________________________________________
dell’Università di _____________________________________con votazione _____________________________________
Allega alla presente:
- n. 3 copie della tesi di laurea
- certificato di laurea
Chiede che, a conclusione del concorso, due copie del lavoro siano restituite SI NO
Autorizza la consultazione delle copie lasciate in deposito SI NO
(barrare le caselle che interessano)
Data _______________________________________
Firma ______________________________________